[ 5. 多額の医療費請求 ]

[ ニューヨーク州によるサービス ]

保険未加入者やカバー率の低い保険に加入している被保険者が病院やクリニックで治療を受けると、支払い能力の有無に関わらず多額の医療費を全額自己負担するよう請求が来ることがあります。そのため、高額な医療費によって借金や負債を抱えてしまう方や、自己破産してしまう方が大勢います。これを防ぐためにも、各病院のファイナンシャルカウンセラーに直接会って治療費の軽減や公的医療保険を含めた保険への加入が可能かどうかを相談することが大切です。支払い能力が無いために医療費の滞納や支払い拒否をすると、病院やクリニックによっては取立屋に通報し、クレジットヒストリーに悪影響を及ぼす可能性があります。
    病院での医療費の減額方法は無保険でも収入に応じた料金で受診できる病院：H+Hオプションをご覧ください。また、New York Presbyterian Hospital にもアシスタンスプログラムがあります。NewYork-Presbyterian/Columbia University Medical Center は (212) 632-7440、NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center は、(866) 252-0101 までお問い合わせください。

• In-Network の病院で、Out-of-Network の医師から多額の医療費請求をされた時
被保険者で in-network の病院にかかったにも関わらず、out-of-network の医師から多額の医療費請求をされる場合があります。主に手術などの場合で、このような out-of-network の医師には、X線技師、麻酔医、病理医、in-network の外科医をアシストする外科医などが含まれます。
    保険会社のプランによっては out-of-network の医療費をカバーせず、全額自己負担しなければいけません。また、プランによっては out-of-network の医療費の一部のみカバーするものもありますが、それでも医師が請求した金額との差額を支払わなければいけません。これを “Balance Bill” と呼びます。
    これを防ぐ一番良い方法は、手術などの日程を決める前に医師とご自分の保険会社と相談し、全ての医師が in-network であることを確認することです。もしすでに多額の医療費請求書が来てしまったら、out-of-network の医師と医療費を減額するよう交渉することもできます。
    では、救急の場合はどうなるのでしょうか。事故や心臓発作を含めた救急の場合、病院を選択する余地がありません。通常は一番近い病院に搬送されます。このような場合は生命の維持に関わるため、 out-of-network に関わらず、ほとんどのプランは救急のケアをカバーします。状態が落ち着ちついたら大抵 in-network の医療機関に搬送されます。ただし、以下に定義された「医療救急」である必要があります。救急時のカバーなどに関する詳しい情報はご自身の保険会社にお問い合わせください。

“A condition with acute symptoms of sufficient severity (including severe pain) that a person who possesses an average knowledge of health and medicine could reasonably expect the absence of immediate medical attention to result in–(1) placing the health of the individual (or an unborn child) in serious jeopardy, (ii) serious impairment of bodily functions, or (iii) serious dysfunction of any bodily organ or part.”

では、out-of-network の医師からすでに医療費請求書がきてしまったときの対処法は？

• 救急治療だった場合、まずはご自分の保険会社に連絡し、救急治療で out-of-network の医師から医療費請求が来たことをお伝えください。プランによっては医療費を全額カバーする可能性があります。
• 医療費請求をした out-of-network の医師に連絡し、減額できるか交渉してみてください。医師には減額する義務はありませんが、減額される可能性もあります。また、Medical Bill Mediation、Medical Cost Advocate などのような医療費請求を交渉してくれる機関に代行してもらい、医師に減額してもらうよう頼むこともできますが、100%の保証はありません。
• ご自身が加入しているプランの out-of-network の保険償還率を調べ、あまりにも低い場合はクレームをします。各保険会社のクレームフォームをご使用ください。
• 保険会社からクレームを拒否された場合、なぜ拒否されたのかをまずお問い合わせください。間違いがある可能性もあります。
• 保険会社から Denial Letter を受け取ったら、アピールします。多くの場合、Denial Letter にアピール方法が記載されています。各保険会社のアピール方法に従ってください。アピールレターを作成し、保険会社に郵送します。（アピールレターの見本 by Community Health Advocates）
• New York State Financial Services に不満を申し立てます。アピールの際にコピーした全ての書類を添付します。

＊保険会社のプランに郵送した書類は全てコピーし、何月何日に郵送したのかを記載し、記録として大切に保管しておいてください。保険会社によってはアピールできる期間を設定している場合があるので、ただちに行ってください。

参考：
Out-of-Network DIY Appeal Packet
Community Health Advocates